INTRODUCCIÓN
En Iquitos, a comienzos de 1990, los habitantes de la periferia urbana no se explicaban por qué de un momento a otro les subía la temperatura y les dolía el cuerpo, tanto que los obligaba a quedarse en cama hasta por una semana. La mayoría confundía el trastorno con alguna fiebre provocada por la contaminación de los ríos Itaya y Nanay, afluentes del caudaloso Amazonas.
Al principio los iquiteños se quedaban en casa y trataban de soportar estoicamente las insoportables jaquecas, los escalofríos, las nauseas y la inapetencia que les provocaba la enfermedad y que solo algunos colombianos o brasileños, que llegaban de paso por Iquitos, comprendían en toda su gravedad.
Eso sí, los lugareños ya se habían dado cuenta que ciertos zancudos con bandas blancas en las patas habían aumentando y proliferaban por los floreros, cilindros con agua o en cualquier depósito donde se acumulaba el agua de la lluvia. Pero para el loretano, la selva es la selva, y la cantidad de insectos que existe son parte de su vida y de su convivencia con la naturaleza.
Es difícil que el hombre selvático comprenda que hay insectos nocivos capaces de provocarle alguna enfermedad grave, pues dentro de su cosmovisión esto solo sucede cuando se ha roto la armonía con la naturaleza. Por eso, a comienzos de 1990, en Iquitos era muy difícil hacer comprender a la población que el Aedes aegypti era el causante de sus altas fiebres y de sus intensos dolores en el cuerpo.
Durante esas épocas, el Programa de Erradicación del Dengue de la Región Loreto (Pedrelor) fue creado por el Ministerio de Salud para impedir que el vector transmisor se multiplicara, por lo que se procedió a fumigar casa por casa y a colocar abate en aquellos lugares donde se acumulaba el agua de las lluvias, con el propósito de diezmar los huevos y las larvas del insecto.
Con el tiempo, tener dengue en Iquitos era como tener un resfrío y la población loretana se acostumbró a sufrir la enfermedad, por lo que después de una semana, el afectado continuaba con su vida normal.
El mal atacó tan rápido en 1990 que los hospitales no se daban abasto para atender a las decenas de asustados pacientes. Precisamente, el primer brote documentado de dengue en el Perú se produjo entre marzo y julio de 1990, en esta ciudad, que alcanzó a afectar a unas 50,000 personas. Ahora se sabe que la variante que tuvo a mal traer a los loretanos en ese año fue el serotipo 1 del dengue.
Otro dato importante: en esa época la información que se tenía de esta enfermedad era muy escasa, por lo que los familiares brasileños y colombianos de los pobladores loretanos se encargaron de informarles, empíricamente, sobre los efectos de este virus. De allí surgió el temor por el mortal dengue hemorrágico que se decía ya se había presentado en esos países.
La población se alarmó todavía más por la certeza de que aquellos que ya habían tenido dengue clásico, podían morir si se enfermaban otra vez, atacados por la variante hemorrágica.
Iquitos es ahora una localidad endémica por dengue, por lo que a inicios del 2011, un brote de dengue hemorrágico provocó la muerte de 13 personas. Luego de la inmediata alerta epidemiológica, la enfermedad fue controlada.
El propósito de esta investigación es alertar sobre la posibilidad de que un brote grave de dengue se pueda presentar en los distritos del cono norte de Lima, sobre todo con la experiencia ocurrida en el distrito de Comas en el 2005, teniendo en cuenta que el Aedes aegypti ha proliferado en esta zona de la capital.
Otro elemento importante a tener en cuenta es la presencia del dengue hemorrágico en el Perú, que podría desencadenar un brote epidémico de inimaginables consecuencias si es que algún paciente infectado en las zonas endémicas entra en contacto con el insecto transmisor en la capital.
Es también esencial manejar la información sobre la posibilidad de un fenómeno de El Niño para el periodo 2012-2013, por lo que se estarían presentando todas las condiciones para una epidemia de este mal, que pondría en riesgo la salud pública en Lima, pues se ha demostrado que las altas temperaturas favorecen la proliferación del insecto transmisor y la incubación del virus en la persona afectada.
Las tareas de prevención son la mejor manera de impedir este riesgo y sabemos que el Ministerio de Salud se encuentra al tanto de este tema. Este aporte pretende demostrar que la sociedad civil también ha tomado conocimiento de este peligro.
CAPÍTULO I
En Iquitos, a comienzos de 1990, los habitantes de la periferia urbana no se explicaban por qué de un momento a otro les subía la temperatura y les dolía el cuerpo, tanto que los obligaba a quedarse en cama hasta por una semana. La mayoría confundía el trastorno con alguna fiebre provocada por la contaminación de los ríos Itaya y Nanay, afluentes del caudaloso Amazonas.
Al principio los iquiteños se quedaban en casa y trataban de soportar estoicamente las insoportables jaquecas, los escalofríos, las nauseas y la inapetencia que les provocaba la enfermedad y que solo algunos colombianos o brasileños, que llegaban de paso por Iquitos, comprendían en toda su gravedad.
Eso sí, los lugareños ya se habían dado cuenta que ciertos zancudos con bandas blancas en las patas habían aumentando y proliferaban por los floreros, cilindros con agua o en cualquier depósito donde se acumulaba el agua de la lluvia. Pero para el loretano, la selva es la selva, y la cantidad de insectos que existe son parte de su vida y de su convivencia con la naturaleza.
Es difícil que el hombre selvático comprenda que hay insectos nocivos capaces de provocarle alguna enfermedad grave, pues dentro de su cosmovisión esto solo sucede cuando se ha roto la armonía con la naturaleza. Por eso, a comienzos de 1990, en Iquitos era muy difícil hacer comprender a la población que el Aedes aegypti era el causante de sus altas fiebres y de sus intensos dolores en el cuerpo.
Durante esas épocas, el Programa de Erradicación del Dengue de la Región Loreto (Pedrelor) fue creado por el Ministerio de Salud para impedir que el vector transmisor se multiplicara, por lo que se procedió a fumigar casa por casa y a colocar abate en aquellos lugares donde se acumulaba el agua de las lluvias, con el propósito de diezmar los huevos y las larvas del insecto.
Con el tiempo, tener dengue en Iquitos era como tener un resfrío y la población loretana se acostumbró a sufrir la enfermedad, por lo que después de una semana, el afectado continuaba con su vida normal.
El mal atacó tan rápido en 1990 que los hospitales no se daban abasto para atender a las decenas de asustados pacientes. Precisamente, el primer brote documentado de dengue en el Perú se produjo entre marzo y julio de 1990, en esta ciudad, que alcanzó a afectar a unas 50,000 personas. Ahora se sabe que la variante que tuvo a mal traer a los loretanos en ese año fue el serotipo 1 del dengue.
Otro dato importante: en esa época la información que se tenía de esta enfermedad era muy escasa, por lo que los familiares brasileños y colombianos de los pobladores loretanos se encargaron de informarles, empíricamente, sobre los efectos de este virus. De allí surgió el temor por el mortal dengue hemorrágico que se decía ya se había presentado en esos países.
La población se alarmó todavía más por la certeza de que aquellos que ya habían tenido dengue clásico, podían morir si se enfermaban otra vez, atacados por la variante hemorrágica.
Iquitos es ahora una localidad endémica por dengue, por lo que a inicios del 2011, un brote de dengue hemorrágico provocó la muerte de 13 personas. Luego de la inmediata alerta epidemiológica, la enfermedad fue controlada.
El propósito de esta investigación es alertar sobre la posibilidad de que un brote grave de dengue se pueda presentar en los distritos del cono norte de Lima, sobre todo con la experiencia ocurrida en el distrito de Comas en el 2005, teniendo en cuenta que el Aedes aegypti ha proliferado en esta zona de la capital.
Otro elemento importante a tener en cuenta es la presencia del dengue hemorrágico en el Perú, que podría desencadenar un brote epidémico de inimaginables consecuencias si es que algún paciente infectado en las zonas endémicas entra en contacto con el insecto transmisor en la capital.
Es también esencial manejar la información sobre la posibilidad de un fenómeno de El Niño para el periodo 2012-2013, por lo que se estarían presentando todas las condiciones para una epidemia de este mal, que pondría en riesgo la salud pública en Lima, pues se ha demostrado que las altas temperaturas favorecen la proliferación del insecto transmisor y la incubación del virus en la persona afectada.
Las tareas de prevención son la mejor manera de impedir este riesgo y sabemos que el Ministerio de Salud se encuentra al tanto de este tema. Este aporte pretende demostrar que la sociedad civil también ha tomado conocimiento de este peligro.
CAPÍTULO I
1.1 ¿Qué es el dengue?
El dengue es una enfermedad viral aguda transmitida por la picadura del mosquito, zancudo o vector hembra del Aedes aegypti y que puede desencadenar una epidemia y hasta convertirse en un mal endémico con las consiguientes consecuencias en términos de morbilidad, mortalidad e impacto económico.[1]
El término dengue tuvo su origen en América, entre los años 1827 y 1828, cuando durante una epidemia en el Caribe, los esclavos provenientes de África comenzaron a llamarla “dinga” o “dyenga”, que aludía a un ataque repentino de calambres y estremecimientos provocados por un “espíritu malo”.[2]
La Organización Mundial de la Salud (OMS) identifica a partir del año 2009 dos formas de la enfermedad: dengue y dengue grave. En la primera el paciente sufre de fiebre hasta por una semana, dolor en las articulaciones (artralgia), dolores musculares (mialgia), dolores intensos de cabeza (cefalea), dolores en los ojos, dolor lumbar y erupciones cutáneas.[3]
En la segunda (dengue grave) la sintomatología se agrava con dolor abdominal, vómitos persistentes, acumulación clínica de líquidos, sangrado de mucosas, alteración del estado de conciencia, aumento del tamaño del hígado, entre otros órganos, hasta su afectación grave, además de profusas hemorragias que conducen al choque hipovolémico[4] (el corazón no puede bombear suficiente sangre al cuerpo).
Para efectos de facilitar la comprensión de esta investigación monográfica, y también debido a que la bibliografía recopilada tiene en su mayoría las mismas definiciones, nos referiremos a esta enfermedad como dengue o dengue clásico, en cuanto a su manifestación más común, y como dengue hemorrágico, en su forma más grave y mortal. Esta clasificación no es arbitraria, por el contrario, es la utilizada por los especialistas asiáticos, quienes tienen una vasta experiencia en el tema.[5]
1.2 Evidencias de dengue en el Perú
La historia del dengue en el Perú no es tan reciente como se pudiera pensar, pues en algunos casos se llegó a confundir con la fiebre amarilla, debido a que el Aedes aegypti también es transmisor de esta última enfermedad.[6]
Precisamente, en 1877, el médico peruano Leonardo Villar publicó en la Gaceta Médica sobre una epidemia que había azotado a Lima y el Callao, además de otras localidades costeras, y que se pensaba en un primer momento que era fiebre amarilla. Sin embargo, este investigador concluye luego de que se trataba de dengue por la sintomatología observada a los pacientes atacados por el mal. [7]
Pero esta no es la única referencia, el doctor Julián Arce, en una publicación aparecida en 1919, llega a la misma conclusión que su colega Villar, pero agrega otro dato inquietante: el brote epidémico que se produjo en 1818 también era dengue.[8]
Pero ¿Cómo era Lima en 1818? El virrey Fernando de Abascal y Souza había entendido que las calles de la Ciudad de los Reyes eran focos de contaminación por la acumulación de basura y aguas estancadas, por lo que decide escuchar los consejos de su protomédico general, el ilustre médico Hipólito Unanue, y realiza algunas reformas sanitarias urbanas como limpiar las calles y construir cementerios en la periferia, quedando de lado los entierros debajo de las iglesias.[9]
Sin embargo, todas estas obras quedan de lado nuevamente por las guerras de la Independencia del Perú hasta que, con los recursos obtenidos por la venta del guano de las islas, los gobiernos empiezan a canalizar y cubrir las sequías y habilitar rellenos sanitarios alejados de la ciudad y a mantener personal permanente para el recojo de la basura. Esto ocurría en Lima en 1877, dos años antes del comienzo de la infausta Guerra del Pacífico.[10] Hecho histórico que sin duda significó otro gran retroceso para el ornato y limpieza de la capital.
También hay otros investigadores que no solo confirman la posibilidad de estos brotes epidémicos en los años mencionados, sino que incluso sostienen que se presentaron en Lima enfermedades similares al dengue clásico en los años 1700 y 1850.[11]
Todo este panorama para la salud pública incluso se prolonga hasta el siglo XX, cuando entre 1903 y 1930, la ciudad de Lima y en varias localidades de la costa peruana se presenta una epidemia de peste bubónica, debido a las graves condiciones sanitarias, el hacinamiento, la tugurización, la acumulación de basura y la persistencia de las conductas antihigiénicas.[12]
En esta situación, la proliferación del Aedes aegypti fue tan alarmante que, a partir de 1940, se comienza a nivel nacional una campaña de erradicación del vector que culmina con su desaparición en 1958, pero vuelve a ser detectado en 1984 en la selvática ciudad de Iquitos, capital del departamento de Loreto.[13]
Todo fue cuestión de tiempo para que en 1990 se presentara la enfermedad en Loreto (Iquitos) y San Martín (Tarapoto), que luego se desplazó a las ciudades de la costa norte. Después, el Aedes aegypti se detectó en el 2000 en Lima, lo que luego se tradujo en un brote en el distrito de Comas, en el cono norte de Lima, en el 2005.[14]
1.3 El dengue en Lima
El vector transmisor del dengue deposita sus huevos en agua acumulada en recipientes naturales o artificiales, por lo que en la selva es muy problemático evitar su proliferación, debido a las fuertes lluvias que siempre se presentan en la Amazonía. Por ello, la fumigación y la utilización del abate son efectivos aliados para controlar la proliferación del insecto.[15]
Pero si en Lima las lluvias son muy escasas ¿Por qué se presentó un brote en el distrito de Comas, en el cono norte de Lima? De acuerdo con un estudio de la Oficina General de Epidemiología del Ministerio de Salud[16], el 13 de abril del 2005, se detectó los primeros casos de esta enfermedad que alcanzaron hasta el 27 de mayo de ese año más de 800 pacientes.
Luego de las investigaciones epidemiológicas se comprobó que la población afectada tenía deficiencia de abastecimiento de agua potable, por lo que debía almacenar el líquido en barriles o bidones, que muchas veces estaban mal tapados. Además, se encontró relación de la infestación con la cercanía de un cementerio que tenía floreros con agua, lugar preferido del insecto para depositar sus huevos.
En el informe se señala también que los casos empezaron a disminuir no solo por las acciones de control del vector, sino por el descenso de la temperatura a raíz del cambio de estación. Aquí es importante indicar que la presencia del insecto transmisor no es suficiente para que una persona se enferme.
Antes, se requiere que la hembra de la especie se alimente de la sangre de un enfermo para luego transmitir el virus al picar a otra persona sana. Precisamente, en el estudio se detectó la presencia de 43 pacientes con dengue importado, es decir que se contagiaron en las zonas endémicas de la enfermedad, antes de venir a Lima, lo cual originó el brote. El Aedes aegypti es un insecto doméstico que se desarrolla en las regiones tropicales y subtropicales, por lo que no soporta el invierno. Se le puede encontrar en zonas hasta con una temperatura promedio de 10 grados centígrados.[17]
Antes del brote en Comas, ya se había realizado una investigación para determinar el grado de infestación del insecto en cuatro distritos del cono norte de Lima.[18] En el estudio se inspeccionó, entre agosto y octubre del 2004, un total de 21,500 viviendas de los distritos de Carabayllo, Independencia, Puente Piedra y, por último, Comas, con resultados alarmantes: probabilidad importante de transmisión de dengue por la infestación del vector. La evaluación se hizo registrándose una temperatura promedio de 18 grados centígrados en la zona.
De acuerdo con un informe de la Dirección General de Epidemiología sobre la situación actual del dengue hasta el año 2010[19], se han presentado entre los años 1990 y 2010 más de 135,000 casos de dengue, de los cuales unos 480 casos, a partir del año 2001 hacia delante, correspondieron a dengue hemorrágico.
Las cifras señalan también que durante el año pasado hubo 15 departamentos que notificaron casos confirmados de la enfermedad. Loreto, Piura, Madre de Dios y Tumbes registraron el 80% de los reportes.
El documento precisa que las principales causas para la expansión del dengue se debe al crecimiento poblacional (29 millones de habitantes en el país, de los cuales 8 millones están en Lima), a las migraciones a la costa de personas que viven en zonas endémicas, a las altas temperaturas y a los intensos periodos pluviales; y al insuficiente abastecimiento de agua potable que obliga a almacenarla (según el Censo del 2007, el 54.8% de la población de Lima dispone de agua intradomiciliaria).
La evaluación también indica que estos barriles y otros contenedores se convierten en criaderos potenciales del insecto porque no se tapan ni lavan con periodicidad. A esto se suma la deficiente eliminación de residuos sólidos (vasijas, llantas viejas u otros recipientes), donde la hembra del Aedes aegypti deposita sus huevos.
Igualmente, el diagnóstico identifica a la falta de cooperación de la población en los programas de fumigación y de utilización de larvicidas (abate), carencia de recursos para la prevención y control del vector y la limitada participación de los gobiernos locales y regionales como obstáculos en la lucha contra la enfermedad.
En el citado informe de la Dirección General de Epidemiología del Ministerio de Salud, también se informa que el departamento de Loreto tiene una alta vulnerabilidad, pues en esta región ya se han presentado casos de pacientes con los cuatro serotipos (Dengue 1, 2, 3 y 4) existentes del mal, con el consiguiente peligro para los grupos de riesgo como son los niños, gestantes y pacientes con enfermedades crónicas.
1.4 El brote en Iquitos del 2011
Según la Dirección General de Epidemiología[20], al 21 de mayo del 2011, murieron en Iquitos 14 personas por un brote epidémico de dengue, de un total de 23 decesos que se produjeron también en Madre de Dios (6), San Martín (1), Ucayali (1) y Amazonas (1). El documento señala que se han registrado hasta esa fecha en el país 23,980 casos, de los cuales el 75% han sido reportados de la región Loreto.
Precisamente, el médico infectólogo, Juan Manuel Nunura Reyes[21], explica en un documento de la Dirección General de Epidemiología que el brote se ha debido a la aparición del genotipo III, del serotipo 2, del virus del dengue (VD2-III), detectado en noviembre del 2010. Esta variante es la misma que en Cuba, en 1981, provocó la muerte de 151 personas, 70 de los cuales fueron escolares.
En su reporte agrega que en los brotes epidémicos presentados en Iquitos en los años 1990, 1995, 2001 y 2008, circularon los cuatro serotipos de la enfermedad, por lo que la población de esta ciudad está sensibilizada (inmunizada). Sin embargo, afirma que esta característica aumenta el riesgo de gravedad ante una segunda infección con otra variante del mal, como la VD2-III, tal como se ha venido presentando.
El médico infectólogo refiere que la sintomatología de los pacientes que fallecieron por esta enfermedad fue, principalmente, intenso dolor abdominal, vómitos y compromiso del riñón y el hígado. Un detalle: recuerda que Iquitos se ha convertido en el principal foco expulsor de casos de dengue en todo el país.
En un estudio reciente del Ministerio de Salud, se determinó en un análisis realizado a 20 distritos con mayor tasa de casos de dengue, que la mayor incidencia estaba relacionada con la falta de acceso de agua potable a las viviendas.[22]
El documento también señala un detalle preocupante: el Aedes aegypti que normalmente desarrollaba su ciclo biológico en el agua limpia (huevo y larva), ahora se ha adaptado a formar sus criaderos en aguas estancadas y turbias.
1.5 El dengue en el mundo
La información más remota del dengue en el mundo se encontró en una enciclopedia china publicada entre los años 265 y 420 D.C., cuya enfermedad se relacionó con insectos voladores y su ciclo vital con el agua. Además, hay evidencia bibliográfica que un mal similar provocó epidemias en varios países antes del siglo XVIII, sobre todo en Asia, África y América del Norte, pero fue después de la Segunda Guerra Mundial, debido a las deplorables condiciones sanitarias en que quedaron los países del Sudeste de Asia y el Pacífico, que se desató una peligrosa pandemia, con una variante mortal: el dengue hemorrágico. Precisamente, fue en Filipinas, entre 1953 y 1954, que se presentó esta enfermedad, que luego se propagó por todo el sudeste asiático a lo largo de 20 años. [23]
En Latinoamérica, la primera epidemia de dengue clásico se detectó en la cuenca del Caribe y Venezuela, entre los años 1963-1964. Cuatro años después, otra epidemia similar se presentó en varias islas del Caribe. Sin embargo, luego de que se detectaran brotes en casi todos los países de Sudamérica septentrional, además de Texas (Estados Unidos), hubo alerta total en 1981, cuando en Cuba, el primer brote de dengue hemorrágico causó la muerte de 158 personas, de los cuales 101 eran niños menores de 15 años.[24]
Un segundo brote de dengue hemorrágico se produjo en Venezuela, en 1989. Aquí murieron 73 personas. En resumen, entre 1981 y 1997, se produjeron en 25 países de América, más de 54,000 casos de dengue hemorrágico y un total de 689 muertes.[25]
1.6 ¿Cómo se cura el dengue?
El dengue es un virus, por lo cual no tiene cura. Por eso, el paciente debe superar la enfermedad con descanso, pero teniendo cuidado de los signos de alarma (como en el caso del dengue hemorrágico) que pueden requerir hospitalización. El Ministerio de Salud aconseja mantener reposo en cama bajo un mosquitero, beber más de dos litros de líquidos al día (sales de rehidratación, jugo de fruta, leche, agua de cebada, de arroz, y otros). No se aconseja beber solo agua, pues puede ocasionar un desequilibrio hidroelectrolítico. Para la fiebre y los dolores, se debe administrar solo paracetamol. La automedicación puede más peligrosa que el propio dengue.[26]
Hay que tener cuidado con los siguientes signos de alarma: sangrados de nariz o encías, vómitos con sangre, heces negras, sangrado vaginal, dolor abdominal, somnolencia, desmayos, convulsiones, manos o pies pálidos, fríos o húmedos y dificultad para respirar. Los pacientes que presenten estos síntomas deben ser inmediatamente hospitalizados.[27]
1.7 El insecto transmisor
El Aedes aegypti, como ya lo hemos mencionado, es también el transmisor de la fiebre amarilla. Precisamente, esta relación fue descubierta en 1881 por los estudios del médico cubano Carlos J. Finlay. Aunque en un principio su investigación fue ridiculizada, en la actualidad el mundo científico lo reconoce como el descubridor del agente transmisor de esta enfermedad.
Las investigaciones de Finlay permitieron después que otro estudioso; Bancroft, diera a conocer las primeras evidencias de que este insecto también podría trasmitir el dengue, por lo cual ahora se tiene claro que la hembra de esta especie está involucrada en la transmisión del dengue clásico y el hemorrágico.[28]
¿Cómo llegó al Nuevo Mundo? A la hembra de este insecto se le puede distinguir porque tiene unas bandas blancas en sus patas. Es una especie del subgénero Stegomya, de procedencia probablemente africana, y que se cree llegó del Viejo Mundo en los barriles de agua que transportaban los barcos durante las colonizaciones.[29]
En resumen, ha quedado claro que este insecto debe ser controlado en su proliferación, pues de lo contrario puede provocar brotes epidémicos en zonas vulnerables y que pueden ocasionar altos índices de morbilidad y mortalidad.
CAPÍTULO II
2.1 ¿Qué es el fenómeno El Niño?
Según el Servicio Nacional de Meteorología e Hidrología del Perú (Senamhi), El Niño, llamado también ENSO (“El Niño Southern Oscillation”) es un cambio en el sistema océano-atmósfera que se presenta en el Océano Pacífico ecuatorial, que provoca cambios significativos en el clima (aumento de la temperatura del ambiente) y cuyas manifestaciones pueden abarcar la totalidad del planeta. [30]
Una precisión: el Senamhi indica que también se conoce con el nombre de El Niño, no solamente a la aparición de estas corrientes cálidas en las costas de América, sino a la alteración del sistema global océano-atmósfera que se origina en el Océano Pacífico ecuatorial, es decir en una franja oceánica cercana al Ecuador, entre los meses de diciembre y marzo, aproximadamente.
Otra definición señala que es un fenómeno climatológico caracterizado por el calentamiento intenso y anormal de las aguas superficiales del mar en el Océano Pacífico, frente a las costas del Perú y Ecuador, que origina cambios climáticos en el ámbito regional y global. Se atribuye a los pescadores peruanos su nombre actual, pues empezaron a llamarlo así, debido a que se presentaba a finales de diciembre y cerca de la Navidad.[31]
El Senamhi sostiene que los episodios de El Niño comienzan y terminan aproximadamente en la misma época del año, es decir empiezan en invierno y acaban en el invierno siguiente con su pico más elevado, que también significa el inicio de su declive hasta desaparecer unos seis meses después.
El fenómeno suele durar unos 18 meses. Durante los últimos 40 años se han presentado varios fenómenos que se han investigado científicamente. En los casos “débiles”, la temperatura superficial del mar oscila entre 0,5 grados centígrados y 1 grado centígrado, por sobre la media (14 o 15 grados). En las manifestaciones “fuertes” la temperatura del océano se eleva en más de 1 grado centígrado.[32]
2.2 Antecedentes históricos de El Niño
En un cuadro de probables ocurrencias del fenómeno El Niño en el Perú, entre los siglos XVI y XX, Lizardo Seiner[33] afirma que entre 1567 y 1998, se han producido 20 manifestaciones “muy fuertes”, 27 “fuertes” y 33 “moderados”. Para la presente investigación monográfica, interesa saber que hubo “Niño” en los años 1700 (muy fuerte), 1818 (moderado), 1850 (moderado) y 1877 (muy fuerte).
El investigador agrega que por la información obtenida de fuentes documentales, más no científicas, el fenómeno se habría presentado en 1817 y en 1819, pero para efectos de este estudio y por los márgenes de probabilidad, consignamos que El Niño también se manifestó en 1818, pues, como sabemos, este se suele prolongar por 18 meses, por lo que es posible que lo observado por los peruanos de ese entonces en 1819, se trataba de la etapa de declive.
Los investigadores están de acuerdo de que en el Perú se produjeron en los últimos 30 años dos “meganiños”, uno en el período 1982-1983 y el otro en 1997-1998. El impacto de estos fenómenos es de vital importancia para la presente investigación monográfica, por lo que detallaremos sus efectos.
En el meganiño de 1982-1983, llovió intensamente en el norte del país desde diciembre de 1982 hasta junio de 1983, por lo que se presentaron grandes inundaciones por el desborde de los ríos de la costa. El cambio climático provocó también graves sequías en el Altiplano.[34]
Además, se estima en más de un millón los damnificados causados por este fenómeno, de los cuales más de la mitad se quedaron sin vivienda. Las pérdidas monetarias directas alcanzaron los mil millones de dólares. Eso no es todo: El Niño provocó la muerte directa de 512 personas.[35]
Es importante igualmente indicar que los casos de morbilidad también aumentaron en los casos de enfermedades diarreicas e infecciones más graves como tifoideas, infecciones respiratorias, paludismo, rabia canina y peste bubónica. Al respecto, se reportó daños en más de un centenar de establecimientos de salud por más de un millón de dólares. [36]
En el informe elaborado por el Ministerio de Salud, Oficina de Defensa Nacional y la Organización Panamericana de la Salud se estima que en el meganiño de 1997-1998 los damnificados llegaron a más de medio millón, de los cuales más de 100 mil personas se quedaron sin vivienda. Las pérdidas monetarias directas llegaron a los 1,500 millones de dólares y perecieron al menos 370 personas. Hubo también brotes de cólera, dengue, paludismo y otras enfermedades en el norte del país.[37]
Cabe destacar que durante estos dos “meganiños”, la temperatura del ambiente en la ciudad de Lima varió notablemente, dando la impresión que el verano se extendía algunos meses más con una marcada sensación de calor. Incluso en los terminales pesqueros se podían adquirir especies propias de aguas cálidas como dorado, perico, atún, pez sierra y pota.
2.3 El fenómeno El Niño y el dengue
En un análisis del Ministerio de Salud publicado el 2010 sobre el dengue, se determinó que en 20 distritos estudiados una parte de los casos se presentaron a consecuencia de factores climáticos, es decir al calentamiento global o al fenómeno El Niño. Pero también se descubrió un dato preocupante: que el vector podía reproducirse en aguas estancadas y turbias y ya no solamente en aguas limpias.[38]
En otra investigación se demuestra que en el caso del dengue 2 (serotipo 2) el periodo de incubación del virus en el paciente, que normalmente se producía en unos 12 días y a una temperatura de 30 grados centígrados, se reduce a solo siete días, cuando la temperatura del ambiente se eleva entre 33° y 34° grados centígrados, por lo que la transmisión del virus es tres veces mayor. [39]
Otro estudio sobre las epidemias de dengue en las islas del Pacífico, ocurridos entre los años 1970 y 1995, señala que hay correlación entre la enfermedad y la aparición del fenómeno El Niño.[40]
Por su parte, en un informe sobre la situación del dengue en el 2008, la Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud informaron que el comportamiento epidemiológico de la enfermedad en el año 2007, estuvo influenciado por el fenómeno climático, por lo que se detectaron brotes no solo en el Perú, sino en varios países latinoamericanos. [41]
Por todo lo expuesto, queda demostrado bibliográficamente que existe una relación entre el dengue y la aparición del fenómeno El Niño, lo cual puede crear las condiciones para la aparición de brotes epidémicos en las zonas donde prolifera el insecto transmisor y exista la posibilidad de la presencia de pacientes infectados provenientes de zonas endémicas.
CAPÍTULO III
3.1 ¿Un brote de dengue en Lima para el 2012-2013?
A lo largo de esta investigación monográfica, se ha intentado demostrar que existen las condiciones suficientes para que en Lima, principalmente en los distritos del cono norte, se produzca un grave brote epidémico de dengue, con el consiguiente riesgo de la aparición de su variante mortal: el dengue hemorrágico.
Esta hipótesis se fundamenta en la posibilidad, cada vez más cercana, de la ocurrencia de un fenómeno El Niño para el periodo 2012-2013, que tendría efectos similares, según el Ministerio de Economía y Finanzas, al registrado en 1997-1998.[42]
Al respecto, en un comunicado el Comité Multisectorial Encargado del Estudio Nacional del Fenómeno El Niño (Enfen), de fecha 6 de junio del 2011, informó que no existen las condiciones para un evento extraordinario para el verano del 2012, similar a los años 1982-1983 o 1997-1998.[43]
Sin embargo, ¿Por qué el Ministerio de Economía y Finanzas maneja esa información? Luego de investigar, se obtuvo un documento que podría haber pasado desapercibido, pese a que salió publicado dentro de una edición del Diario El Peruano, en mayo del presente año.
Se trata del Marco Macroeconómico Multianual 2012-2014, elaborado por el Ministerio de Economía y Finanzas, y aprobado en sesión de Consejo de Ministros del 25 de mayo del 2011.[44]
En el citado documento se señala que por el efecto del calentamiento global se podría amplificar la frecuencia y la magnitud de este fenómeno, por lo que no se debe descartar en el próximo quinquenio, especialmente el 2013, que se desencadene un evento similar como el ocurrido en el periodo 1997-1998.[45]
De acuerdo con el marco conceptual presentado en el Capítulo II, el fenómeno El Niño se prolonga por un periodo de 18 meses, por lo que los probables efectos se empezarían a presentar en el 2012, mientras que en el 2013 comenzaría su etapa de declinación. Sin embargo, todavía no hay indicios de un fenómeno de gran magnitud, según el Enfen, tal como lo hemos indicado líneas arriba.
Pese a ello, en los medios de comunicación se insiste en el tema. Por ejemplo, el economista de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Gilberto Cárdenas, señala que se espera en el periodo 2012-2013 un fenómeno El Niño de nivel 2, de una escala hasta el 5, por lo que el gobierno deberá invertir al menos $1,000 millones de dólares en tareas de prevención para mitigar los efectos. [46]
CAPÍTULO IV
4.1 Conclusiones
4.1.1 Existe la posibilidad de una grave epidemia de dengue en Lima en caso se produzca un fenómeno de El Niño en el periodo 2012-2013.
4.1.2 Se ha establecido una relación historiográfica entre posibles brotes de dengue en Lima y la ocurrencia paralela del fenómeno de El Niño durante los años 1700, 1818, 1850 y 1877.
4.1.3 Diversos estudios han demostrado que la elevación de la temperatura en el fenómeno de El Niño se correlaciona con la proliferación del vector transmisor y la rápida incubación del virus en el paciente afectado.
4.1.4 Se ha determinado que el Aedes aegypti no solo se reproduce en aguas limpias, sino también en aguas estancadas y turbias.
4.1.5 El sector Salud ha comprobado la existencia del vector transmisor en los distritos de Independencia, Comas, Carabayllo y Puente Piedra.
4.1.6 Un análisis efectuado en 20 distritos con mayor tasa de casos de dengue dio como resultado que la mayor incidencia estaba relacionada con la falta de acceso de agua potable a las viviendas.
4.1.7 Se ha comprobado que el principal generador de casos de dengue a nivel nacional es el departamento de Loreto, pues es de allí de donde proceden los pacientes infectados por el mal.
BIBLIOGRAFIA
1.- Guía de práctica clínica para la atención de casos de dengue en el Perú. Dirección General de Salud de las Personas. 2011.
2.- Dengue clásico y dengue hemorrágico. Módulos técnicos. Serie de documentos monográficos 7. Instituto Nacional de Salud. 2000.
3.- Nunura. J. Devenir de las definiciones de caso en dengue. Boletín Epidemiológico Lima. 2010. Volumen 19. No 14.
4.- Arce J. Sobre la supuesta endemicidad de la fiebre amarilla en la costa del Perú. Anales de la Facultad de Medicina. Lima.1919.
5.- Casalino C. Hipólito Unanue: El poder político, la ciencia ilustrada y la salud ambiental. Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública. 2008. 25 (4).
6.- Lossio J. Acequias y gallinazos. Salud ambiental en Lima del Siglo XIX. Lima. Instituto de Estudios Peruanos. 2003.
7.- Maguiña, C. Orestes F. Suárez L. Soto L. Pardo K. Dengue clásico y hemorrágico: una enfermedad reemergente y emergente en el Perú. Rev. Med. Hered. 16 (2). 2005.
8.- Cueto, Marcos. La ciudad y las ratas: La peste bubónica en Lima y en la costa peruana. 1903-1930. En: El regreso de las epidemias. Salud y Sociedad en el Perú del Siglo XX. Lima. IEP.1997.
9.- Cabezas C. Dengue en el Perú: Aportes para su diagnóstico y control. Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública. 22 (3). 2005.
10.- Suárez-Ognio L. y otros. Brote de dengue en el distrito de Comas, Lima, Perú 2005. Libro de resúmenes. Taller internacional Prevención y control del dengue, un reto para el siglo XXI. 2005.
11.- León-Cueto W. y otros. Presencia y distribución de Aedes aegypti en localidades de cuatro distritos en Lima-Norte. Libro de Resúmenes. Taller internacional Prevención y control del dengue, un reto para el siglo XXI. 2005.
12.- Situación actual del dengue en el Perú 1990-2010. DGE. http://www.cmp.org.pe/noticias/2011/febrero/Situacion_Dengue_Peru_17_enero_2011.pdf
13.- Situación de las enfermedades bajo vigilancia epidemiológica en el Perú al 21 de mayo del 2011. Boletín Epidemiológico (Lima) 2011; 20 (20).
14.- Nunura. J. Aspectos clínicos epidemiológicos del brote de dengue en Iquitos. Boletín Epidemiológico (Lima). 2011. 20 (02).
15.- Análisis de la situación de salud del Perú. Dirección General de Epidemiología. Ministerio de Salud. 2010.
16.- Seiner L. El fenómeno El Niño en el Perú: Reflexiones desde la historia. Debate Agrario N° 33. Centro Peruano de Estudios Sociales. 2001.
17.- El fenómeno El Niño en el Perú. http://www.paho.org/spanish/ped/ElNino-cap11-Peru.pdf.
18.- Huarcaya E. Rossi F. Llanos-Cuentas A. Influencia de factores climáticos sobre enfermedades Infecciosas. Revista Médica Herediana. 2004. 15.
19.- Hales S. Dengue fever epidemics in the south pacific: driven by El Niño Southern Oscillation? The Lancet 1996; 349 (9042): 1664-65.
20.- Marco Macroeconómico Multianual 2012-2014.Ministerio de Economía. http://www.mef.gob.pe/contenidos/pol_econ/marco_macro/MMM2012_2014.pdf
El dengue es una enfermedad viral aguda transmitida por la picadura del mosquito, zancudo o vector hembra del Aedes aegypti y que puede desencadenar una epidemia y hasta convertirse en un mal endémico con las consiguientes consecuencias en términos de morbilidad, mortalidad e impacto económico.[1]
El término dengue tuvo su origen en América, entre los años 1827 y 1828, cuando durante una epidemia en el Caribe, los esclavos provenientes de África comenzaron a llamarla “dinga” o “dyenga”, que aludía a un ataque repentino de calambres y estremecimientos provocados por un “espíritu malo”.[2]
La Organización Mundial de la Salud (OMS) identifica a partir del año 2009 dos formas de la enfermedad: dengue y dengue grave. En la primera el paciente sufre de fiebre hasta por una semana, dolor en las articulaciones (artralgia), dolores musculares (mialgia), dolores intensos de cabeza (cefalea), dolores en los ojos, dolor lumbar y erupciones cutáneas.[3]
En la segunda (dengue grave) la sintomatología se agrava con dolor abdominal, vómitos persistentes, acumulación clínica de líquidos, sangrado de mucosas, alteración del estado de conciencia, aumento del tamaño del hígado, entre otros órganos, hasta su afectación grave, además de profusas hemorragias que conducen al choque hipovolémico[4] (el corazón no puede bombear suficiente sangre al cuerpo).
Para efectos de facilitar la comprensión de esta investigación monográfica, y también debido a que la bibliografía recopilada tiene en su mayoría las mismas definiciones, nos referiremos a esta enfermedad como dengue o dengue clásico, en cuanto a su manifestación más común, y como dengue hemorrágico, en su forma más grave y mortal. Esta clasificación no es arbitraria, por el contrario, es la utilizada por los especialistas asiáticos, quienes tienen una vasta experiencia en el tema.[5]
1.2 Evidencias de dengue en el Perú
La historia del dengue en el Perú no es tan reciente como se pudiera pensar, pues en algunos casos se llegó a confundir con la fiebre amarilla, debido a que el Aedes aegypti también es transmisor de esta última enfermedad.[6]
Precisamente, en 1877, el médico peruano Leonardo Villar publicó en la Gaceta Médica sobre una epidemia que había azotado a Lima y el Callao, además de otras localidades costeras, y que se pensaba en un primer momento que era fiebre amarilla. Sin embargo, este investigador concluye luego de que se trataba de dengue por la sintomatología observada a los pacientes atacados por el mal. [7]
Pero esta no es la única referencia, el doctor Julián Arce, en una publicación aparecida en 1919, llega a la misma conclusión que su colega Villar, pero agrega otro dato inquietante: el brote epidémico que se produjo en 1818 también era dengue.[8]
Pero ¿Cómo era Lima en 1818? El virrey Fernando de Abascal y Souza había entendido que las calles de la Ciudad de los Reyes eran focos de contaminación por la acumulación de basura y aguas estancadas, por lo que decide escuchar los consejos de su protomédico general, el ilustre médico Hipólito Unanue, y realiza algunas reformas sanitarias urbanas como limpiar las calles y construir cementerios en la periferia, quedando de lado los entierros debajo de las iglesias.[9]
Sin embargo, todas estas obras quedan de lado nuevamente por las guerras de la Independencia del Perú hasta que, con los recursos obtenidos por la venta del guano de las islas, los gobiernos empiezan a canalizar y cubrir las sequías y habilitar rellenos sanitarios alejados de la ciudad y a mantener personal permanente para el recojo de la basura. Esto ocurría en Lima en 1877, dos años antes del comienzo de la infausta Guerra del Pacífico.[10] Hecho histórico que sin duda significó otro gran retroceso para el ornato y limpieza de la capital.
También hay otros investigadores que no solo confirman la posibilidad de estos brotes epidémicos en los años mencionados, sino que incluso sostienen que se presentaron en Lima enfermedades similares al dengue clásico en los años 1700 y 1850.[11]
Todo este panorama para la salud pública incluso se prolonga hasta el siglo XX, cuando entre 1903 y 1930, la ciudad de Lima y en varias localidades de la costa peruana se presenta una epidemia de peste bubónica, debido a las graves condiciones sanitarias, el hacinamiento, la tugurización, la acumulación de basura y la persistencia de las conductas antihigiénicas.[12]
En esta situación, la proliferación del Aedes aegypti fue tan alarmante que, a partir de 1940, se comienza a nivel nacional una campaña de erradicación del vector que culmina con su desaparición en 1958, pero vuelve a ser detectado en 1984 en la selvática ciudad de Iquitos, capital del departamento de Loreto.[13]
Todo fue cuestión de tiempo para que en 1990 se presentara la enfermedad en Loreto (Iquitos) y San Martín (Tarapoto), que luego se desplazó a las ciudades de la costa norte. Después, el Aedes aegypti se detectó en el 2000 en Lima, lo que luego se tradujo en un brote en el distrito de Comas, en el cono norte de Lima, en el 2005.[14]
1.3 El dengue en Lima
El vector transmisor del dengue deposita sus huevos en agua acumulada en recipientes naturales o artificiales, por lo que en la selva es muy problemático evitar su proliferación, debido a las fuertes lluvias que siempre se presentan en la Amazonía. Por ello, la fumigación y la utilización del abate son efectivos aliados para controlar la proliferación del insecto.[15]
Pero si en Lima las lluvias son muy escasas ¿Por qué se presentó un brote en el distrito de Comas, en el cono norte de Lima? De acuerdo con un estudio de la Oficina General de Epidemiología del Ministerio de Salud[16], el 13 de abril del 2005, se detectó los primeros casos de esta enfermedad que alcanzaron hasta el 27 de mayo de ese año más de 800 pacientes.
Luego de las investigaciones epidemiológicas se comprobó que la población afectada tenía deficiencia de abastecimiento de agua potable, por lo que debía almacenar el líquido en barriles o bidones, que muchas veces estaban mal tapados. Además, se encontró relación de la infestación con la cercanía de un cementerio que tenía floreros con agua, lugar preferido del insecto para depositar sus huevos.
En el informe se señala también que los casos empezaron a disminuir no solo por las acciones de control del vector, sino por el descenso de la temperatura a raíz del cambio de estación. Aquí es importante indicar que la presencia del insecto transmisor no es suficiente para que una persona se enferme.
Antes, se requiere que la hembra de la especie se alimente de la sangre de un enfermo para luego transmitir el virus al picar a otra persona sana. Precisamente, en el estudio se detectó la presencia de 43 pacientes con dengue importado, es decir que se contagiaron en las zonas endémicas de la enfermedad, antes de venir a Lima, lo cual originó el brote. El Aedes aegypti es un insecto doméstico que se desarrolla en las regiones tropicales y subtropicales, por lo que no soporta el invierno. Se le puede encontrar en zonas hasta con una temperatura promedio de 10 grados centígrados.[17]
Antes del brote en Comas, ya se había realizado una investigación para determinar el grado de infestación del insecto en cuatro distritos del cono norte de Lima.[18] En el estudio se inspeccionó, entre agosto y octubre del 2004, un total de 21,500 viviendas de los distritos de Carabayllo, Independencia, Puente Piedra y, por último, Comas, con resultados alarmantes: probabilidad importante de transmisión de dengue por la infestación del vector. La evaluación se hizo registrándose una temperatura promedio de 18 grados centígrados en la zona.
De acuerdo con un informe de la Dirección General de Epidemiología sobre la situación actual del dengue hasta el año 2010[19], se han presentado entre los años 1990 y 2010 más de 135,000 casos de dengue, de los cuales unos 480 casos, a partir del año 2001 hacia delante, correspondieron a dengue hemorrágico.
Las cifras señalan también que durante el año pasado hubo 15 departamentos que notificaron casos confirmados de la enfermedad. Loreto, Piura, Madre de Dios y Tumbes registraron el 80% de los reportes.
El documento precisa que las principales causas para la expansión del dengue se debe al crecimiento poblacional (29 millones de habitantes en el país, de los cuales 8 millones están en Lima), a las migraciones a la costa de personas que viven en zonas endémicas, a las altas temperaturas y a los intensos periodos pluviales; y al insuficiente abastecimiento de agua potable que obliga a almacenarla (según el Censo del 2007, el 54.8% de la población de Lima dispone de agua intradomiciliaria).
La evaluación también indica que estos barriles y otros contenedores se convierten en criaderos potenciales del insecto porque no se tapan ni lavan con periodicidad. A esto se suma la deficiente eliminación de residuos sólidos (vasijas, llantas viejas u otros recipientes), donde la hembra del Aedes aegypti deposita sus huevos.
Igualmente, el diagnóstico identifica a la falta de cooperación de la población en los programas de fumigación y de utilización de larvicidas (abate), carencia de recursos para la prevención y control del vector y la limitada participación de los gobiernos locales y regionales como obstáculos en la lucha contra la enfermedad.
En el citado informe de la Dirección General de Epidemiología del Ministerio de Salud, también se informa que el departamento de Loreto tiene una alta vulnerabilidad, pues en esta región ya se han presentado casos de pacientes con los cuatro serotipos (Dengue 1, 2, 3 y 4) existentes del mal, con el consiguiente peligro para los grupos de riesgo como son los niños, gestantes y pacientes con enfermedades crónicas.
1.4 El brote en Iquitos del 2011
Según la Dirección General de Epidemiología[20], al 21 de mayo del 2011, murieron en Iquitos 14 personas por un brote epidémico de dengue, de un total de 23 decesos que se produjeron también en Madre de Dios (6), San Martín (1), Ucayali (1) y Amazonas (1). El documento señala que se han registrado hasta esa fecha en el país 23,980 casos, de los cuales el 75% han sido reportados de la región Loreto.
Precisamente, el médico infectólogo, Juan Manuel Nunura Reyes[21], explica en un documento de la Dirección General de Epidemiología que el brote se ha debido a la aparición del genotipo III, del serotipo 2, del virus del dengue (VD2-III), detectado en noviembre del 2010. Esta variante es la misma que en Cuba, en 1981, provocó la muerte de 151 personas, 70 de los cuales fueron escolares.
En su reporte agrega que en los brotes epidémicos presentados en Iquitos en los años 1990, 1995, 2001 y 2008, circularon los cuatro serotipos de la enfermedad, por lo que la población de esta ciudad está sensibilizada (inmunizada). Sin embargo, afirma que esta característica aumenta el riesgo de gravedad ante una segunda infección con otra variante del mal, como la VD2-III, tal como se ha venido presentando.
El médico infectólogo refiere que la sintomatología de los pacientes que fallecieron por esta enfermedad fue, principalmente, intenso dolor abdominal, vómitos y compromiso del riñón y el hígado. Un detalle: recuerda que Iquitos se ha convertido en el principal foco expulsor de casos de dengue en todo el país.
En un estudio reciente del Ministerio de Salud, se determinó en un análisis realizado a 20 distritos con mayor tasa de casos de dengue, que la mayor incidencia estaba relacionada con la falta de acceso de agua potable a las viviendas.[22]
El documento también señala un detalle preocupante: el Aedes aegypti que normalmente desarrollaba su ciclo biológico en el agua limpia (huevo y larva), ahora se ha adaptado a formar sus criaderos en aguas estancadas y turbias.
1.5 El dengue en el mundo
La información más remota del dengue en el mundo se encontró en una enciclopedia china publicada entre los años 265 y 420 D.C., cuya enfermedad se relacionó con insectos voladores y su ciclo vital con el agua. Además, hay evidencia bibliográfica que un mal similar provocó epidemias en varios países antes del siglo XVIII, sobre todo en Asia, África y América del Norte, pero fue después de la Segunda Guerra Mundial, debido a las deplorables condiciones sanitarias en que quedaron los países del Sudeste de Asia y el Pacífico, que se desató una peligrosa pandemia, con una variante mortal: el dengue hemorrágico. Precisamente, fue en Filipinas, entre 1953 y 1954, que se presentó esta enfermedad, que luego se propagó por todo el sudeste asiático a lo largo de 20 años. [23]
En Latinoamérica, la primera epidemia de dengue clásico se detectó en la cuenca del Caribe y Venezuela, entre los años 1963-1964. Cuatro años después, otra epidemia similar se presentó en varias islas del Caribe. Sin embargo, luego de que se detectaran brotes en casi todos los países de Sudamérica septentrional, además de Texas (Estados Unidos), hubo alerta total en 1981, cuando en Cuba, el primer brote de dengue hemorrágico causó la muerte de 158 personas, de los cuales 101 eran niños menores de 15 años.[24]
Un segundo brote de dengue hemorrágico se produjo en Venezuela, en 1989. Aquí murieron 73 personas. En resumen, entre 1981 y 1997, se produjeron en 25 países de América, más de 54,000 casos de dengue hemorrágico y un total de 689 muertes.[25]
1.6 ¿Cómo se cura el dengue?
El dengue es un virus, por lo cual no tiene cura. Por eso, el paciente debe superar la enfermedad con descanso, pero teniendo cuidado de los signos de alarma (como en el caso del dengue hemorrágico) que pueden requerir hospitalización. El Ministerio de Salud aconseja mantener reposo en cama bajo un mosquitero, beber más de dos litros de líquidos al día (sales de rehidratación, jugo de fruta, leche, agua de cebada, de arroz, y otros). No se aconseja beber solo agua, pues puede ocasionar un desequilibrio hidroelectrolítico. Para la fiebre y los dolores, se debe administrar solo paracetamol. La automedicación puede más peligrosa que el propio dengue.[26]
Hay que tener cuidado con los siguientes signos de alarma: sangrados de nariz o encías, vómitos con sangre, heces negras, sangrado vaginal, dolor abdominal, somnolencia, desmayos, convulsiones, manos o pies pálidos, fríos o húmedos y dificultad para respirar. Los pacientes que presenten estos síntomas deben ser inmediatamente hospitalizados.[27]
1.7 El insecto transmisor
El Aedes aegypti, como ya lo hemos mencionado, es también el transmisor de la fiebre amarilla. Precisamente, esta relación fue descubierta en 1881 por los estudios del médico cubano Carlos J. Finlay. Aunque en un principio su investigación fue ridiculizada, en la actualidad el mundo científico lo reconoce como el descubridor del agente transmisor de esta enfermedad.
Las investigaciones de Finlay permitieron después que otro estudioso; Bancroft, diera a conocer las primeras evidencias de que este insecto también podría trasmitir el dengue, por lo cual ahora se tiene claro que la hembra de esta especie está involucrada en la transmisión del dengue clásico y el hemorrágico.[28]
¿Cómo llegó al Nuevo Mundo? A la hembra de este insecto se le puede distinguir porque tiene unas bandas blancas en sus patas. Es una especie del subgénero Stegomya, de procedencia probablemente africana, y que se cree llegó del Viejo Mundo en los barriles de agua que transportaban los barcos durante las colonizaciones.[29]
En resumen, ha quedado claro que este insecto debe ser controlado en su proliferación, pues de lo contrario puede provocar brotes epidémicos en zonas vulnerables y que pueden ocasionar altos índices de morbilidad y mortalidad.
CAPÍTULO II
2.1 ¿Qué es el fenómeno El Niño?
Según el Servicio Nacional de Meteorología e Hidrología del Perú (Senamhi), El Niño, llamado también ENSO (“El Niño Southern Oscillation”) es un cambio en el sistema océano-atmósfera que se presenta en el Océano Pacífico ecuatorial, que provoca cambios significativos en el clima (aumento de la temperatura del ambiente) y cuyas manifestaciones pueden abarcar la totalidad del planeta. [30]
Una precisión: el Senamhi indica que también se conoce con el nombre de El Niño, no solamente a la aparición de estas corrientes cálidas en las costas de América, sino a la alteración del sistema global océano-atmósfera que se origina en el Océano Pacífico ecuatorial, es decir en una franja oceánica cercana al Ecuador, entre los meses de diciembre y marzo, aproximadamente.
Otra definición señala que es un fenómeno climatológico caracterizado por el calentamiento intenso y anormal de las aguas superficiales del mar en el Océano Pacífico, frente a las costas del Perú y Ecuador, que origina cambios climáticos en el ámbito regional y global. Se atribuye a los pescadores peruanos su nombre actual, pues empezaron a llamarlo así, debido a que se presentaba a finales de diciembre y cerca de la Navidad.[31]
El Senamhi sostiene que los episodios de El Niño comienzan y terminan aproximadamente en la misma época del año, es decir empiezan en invierno y acaban en el invierno siguiente con su pico más elevado, que también significa el inicio de su declive hasta desaparecer unos seis meses después.
El fenómeno suele durar unos 18 meses. Durante los últimos 40 años se han presentado varios fenómenos que se han investigado científicamente. En los casos “débiles”, la temperatura superficial del mar oscila entre 0,5 grados centígrados y 1 grado centígrado, por sobre la media (14 o 15 grados). En las manifestaciones “fuertes” la temperatura del océano se eleva en más de 1 grado centígrado.[32]
2.2 Antecedentes históricos de El Niño
En un cuadro de probables ocurrencias del fenómeno El Niño en el Perú, entre los siglos XVI y XX, Lizardo Seiner[33] afirma que entre 1567 y 1998, se han producido 20 manifestaciones “muy fuertes”, 27 “fuertes” y 33 “moderados”. Para la presente investigación monográfica, interesa saber que hubo “Niño” en los años 1700 (muy fuerte), 1818 (moderado), 1850 (moderado) y 1877 (muy fuerte).
El investigador agrega que por la información obtenida de fuentes documentales, más no científicas, el fenómeno se habría presentado en 1817 y en 1819, pero para efectos de este estudio y por los márgenes de probabilidad, consignamos que El Niño también se manifestó en 1818, pues, como sabemos, este se suele prolongar por 18 meses, por lo que es posible que lo observado por los peruanos de ese entonces en 1819, se trataba de la etapa de declive.
Los investigadores están de acuerdo de que en el Perú se produjeron en los últimos 30 años dos “meganiños”, uno en el período 1982-1983 y el otro en 1997-1998. El impacto de estos fenómenos es de vital importancia para la presente investigación monográfica, por lo que detallaremos sus efectos.
En el meganiño de 1982-1983, llovió intensamente en el norte del país desde diciembre de 1982 hasta junio de 1983, por lo que se presentaron grandes inundaciones por el desborde de los ríos de la costa. El cambio climático provocó también graves sequías en el Altiplano.[34]
Además, se estima en más de un millón los damnificados causados por este fenómeno, de los cuales más de la mitad se quedaron sin vivienda. Las pérdidas monetarias directas alcanzaron los mil millones de dólares. Eso no es todo: El Niño provocó la muerte directa de 512 personas.[35]
Es importante igualmente indicar que los casos de morbilidad también aumentaron en los casos de enfermedades diarreicas e infecciones más graves como tifoideas, infecciones respiratorias, paludismo, rabia canina y peste bubónica. Al respecto, se reportó daños en más de un centenar de establecimientos de salud por más de un millón de dólares. [36]
En el informe elaborado por el Ministerio de Salud, Oficina de Defensa Nacional y la Organización Panamericana de la Salud se estima que en el meganiño de 1997-1998 los damnificados llegaron a más de medio millón, de los cuales más de 100 mil personas se quedaron sin vivienda. Las pérdidas monetarias directas llegaron a los 1,500 millones de dólares y perecieron al menos 370 personas. Hubo también brotes de cólera, dengue, paludismo y otras enfermedades en el norte del país.[37]
Cabe destacar que durante estos dos “meganiños”, la temperatura del ambiente en la ciudad de Lima varió notablemente, dando la impresión que el verano se extendía algunos meses más con una marcada sensación de calor. Incluso en los terminales pesqueros se podían adquirir especies propias de aguas cálidas como dorado, perico, atún, pez sierra y pota.
2.3 El fenómeno El Niño y el dengue
En un análisis del Ministerio de Salud publicado el 2010 sobre el dengue, se determinó que en 20 distritos estudiados una parte de los casos se presentaron a consecuencia de factores climáticos, es decir al calentamiento global o al fenómeno El Niño. Pero también se descubrió un dato preocupante: que el vector podía reproducirse en aguas estancadas y turbias y ya no solamente en aguas limpias.[38]
En otra investigación se demuestra que en el caso del dengue 2 (serotipo 2) el periodo de incubación del virus en el paciente, que normalmente se producía en unos 12 días y a una temperatura de 30 grados centígrados, se reduce a solo siete días, cuando la temperatura del ambiente se eleva entre 33° y 34° grados centígrados, por lo que la transmisión del virus es tres veces mayor. [39]
Otro estudio sobre las epidemias de dengue en las islas del Pacífico, ocurridos entre los años 1970 y 1995, señala que hay correlación entre la enfermedad y la aparición del fenómeno El Niño.[40]
Por su parte, en un informe sobre la situación del dengue en el 2008, la Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud informaron que el comportamiento epidemiológico de la enfermedad en el año 2007, estuvo influenciado por el fenómeno climático, por lo que se detectaron brotes no solo en el Perú, sino en varios países latinoamericanos. [41]
Por todo lo expuesto, queda demostrado bibliográficamente que existe una relación entre el dengue y la aparición del fenómeno El Niño, lo cual puede crear las condiciones para la aparición de brotes epidémicos en las zonas donde prolifera el insecto transmisor y exista la posibilidad de la presencia de pacientes infectados provenientes de zonas endémicas.
CAPÍTULO III
3.1 ¿Un brote de dengue en Lima para el 2012-2013?
A lo largo de esta investigación monográfica, se ha intentado demostrar que existen las condiciones suficientes para que en Lima, principalmente en los distritos del cono norte, se produzca un grave brote epidémico de dengue, con el consiguiente riesgo de la aparición de su variante mortal: el dengue hemorrágico.
Esta hipótesis se fundamenta en la posibilidad, cada vez más cercana, de la ocurrencia de un fenómeno El Niño para el periodo 2012-2013, que tendría efectos similares, según el Ministerio de Economía y Finanzas, al registrado en 1997-1998.[42]
Al respecto, en un comunicado el Comité Multisectorial Encargado del Estudio Nacional del Fenómeno El Niño (Enfen), de fecha 6 de junio del 2011, informó que no existen las condiciones para un evento extraordinario para el verano del 2012, similar a los años 1982-1983 o 1997-1998.[43]
Sin embargo, ¿Por qué el Ministerio de Economía y Finanzas maneja esa información? Luego de investigar, se obtuvo un documento que podría haber pasado desapercibido, pese a que salió publicado dentro de una edición del Diario El Peruano, en mayo del presente año.
Se trata del Marco Macroeconómico Multianual 2012-2014, elaborado por el Ministerio de Economía y Finanzas, y aprobado en sesión de Consejo de Ministros del 25 de mayo del 2011.[44]
En el citado documento se señala que por el efecto del calentamiento global se podría amplificar la frecuencia y la magnitud de este fenómeno, por lo que no se debe descartar en el próximo quinquenio, especialmente el 2013, que se desencadene un evento similar como el ocurrido en el periodo 1997-1998.[45]
De acuerdo con el marco conceptual presentado en el Capítulo II, el fenómeno El Niño se prolonga por un periodo de 18 meses, por lo que los probables efectos se empezarían a presentar en el 2012, mientras que en el 2013 comenzaría su etapa de declinación. Sin embargo, todavía no hay indicios de un fenómeno de gran magnitud, según el Enfen, tal como lo hemos indicado líneas arriba.
Pese a ello, en los medios de comunicación se insiste en el tema. Por ejemplo, el economista de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Gilberto Cárdenas, señala que se espera en el periodo 2012-2013 un fenómeno El Niño de nivel 2, de una escala hasta el 5, por lo que el gobierno deberá invertir al menos $1,000 millones de dólares en tareas de prevención para mitigar los efectos. [46]
CAPÍTULO IV
4.1 Conclusiones
4.1.1 Existe la posibilidad de una grave epidemia de dengue en Lima en caso se produzca un fenómeno de El Niño en el periodo 2012-2013.
4.1.2 Se ha establecido una relación historiográfica entre posibles brotes de dengue en Lima y la ocurrencia paralela del fenómeno de El Niño durante los años 1700, 1818, 1850 y 1877.
4.1.3 Diversos estudios han demostrado que la elevación de la temperatura en el fenómeno de El Niño se correlaciona con la proliferación del vector transmisor y la rápida incubación del virus en el paciente afectado.
4.1.4 Se ha determinado que el Aedes aegypti no solo se reproduce en aguas limpias, sino también en aguas estancadas y turbias.
4.1.5 El sector Salud ha comprobado la existencia del vector transmisor en los distritos de Independencia, Comas, Carabayllo y Puente Piedra.
4.1.6 Un análisis efectuado en 20 distritos con mayor tasa de casos de dengue dio como resultado que la mayor incidencia estaba relacionada con la falta de acceso de agua potable a las viviendas.
4.1.7 Se ha comprobado que el principal generador de casos de dengue a nivel nacional es el departamento de Loreto, pues es de allí de donde proceden los pacientes infectados por el mal.
BIBLIOGRAFIA
1.- Guía de práctica clínica para la atención de casos de dengue en el Perú. Dirección General de Salud de las Personas. 2011.
2.- Dengue clásico y dengue hemorrágico. Módulos técnicos. Serie de documentos monográficos 7. Instituto Nacional de Salud. 2000.
3.- Nunura. J. Devenir de las definiciones de caso en dengue. Boletín Epidemiológico Lima. 2010. Volumen 19. No 14.
4.- Arce J. Sobre la supuesta endemicidad de la fiebre amarilla en la costa del Perú. Anales de la Facultad de Medicina. Lima.1919.
5.- Casalino C. Hipólito Unanue: El poder político, la ciencia ilustrada y la salud ambiental. Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública. 2008. 25 (4).
6.- Lossio J. Acequias y gallinazos. Salud ambiental en Lima del Siglo XIX. Lima. Instituto de Estudios Peruanos. 2003.
7.- Maguiña, C. Orestes F. Suárez L. Soto L. Pardo K. Dengue clásico y hemorrágico: una enfermedad reemergente y emergente en el Perú. Rev. Med. Hered. 16 (2). 2005.
8.- Cueto, Marcos. La ciudad y las ratas: La peste bubónica en Lima y en la costa peruana. 1903-1930. En: El regreso de las epidemias. Salud y Sociedad en el Perú del Siglo XX. Lima. IEP.1997.
9.- Cabezas C. Dengue en el Perú: Aportes para su diagnóstico y control. Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública. 22 (3). 2005.
10.- Suárez-Ognio L. y otros. Brote de dengue en el distrito de Comas, Lima, Perú 2005. Libro de resúmenes. Taller internacional Prevención y control del dengue, un reto para el siglo XXI. 2005.
11.- León-Cueto W. y otros. Presencia y distribución de Aedes aegypti en localidades de cuatro distritos en Lima-Norte. Libro de Resúmenes. Taller internacional Prevención y control del dengue, un reto para el siglo XXI. 2005.
12.- Situación actual del dengue en el Perú 1990-2010. DGE. http://www.cmp.org.pe/noticias/2011/febrero/Situacion_Dengue_Peru_17_enero_2011.pdf
13.- Situación de las enfermedades bajo vigilancia epidemiológica en el Perú al 21 de mayo del 2011. Boletín Epidemiológico (Lima) 2011; 20 (20).
14.- Nunura. J. Aspectos clínicos epidemiológicos del brote de dengue en Iquitos. Boletín Epidemiológico (Lima). 2011. 20 (02).
15.- Análisis de la situación de salud del Perú. Dirección General de Epidemiología. Ministerio de Salud. 2010.
16.- Seiner L. El fenómeno El Niño en el Perú: Reflexiones desde la historia. Debate Agrario N° 33. Centro Peruano de Estudios Sociales. 2001.
17.- El fenómeno El Niño en el Perú. http://www.paho.org/spanish/ped/ElNino-cap11-Peru.pdf.
18.- Huarcaya E. Rossi F. Llanos-Cuentas A. Influencia de factores climáticos sobre enfermedades Infecciosas. Revista Médica Herediana. 2004. 15.
19.- Hales S. Dengue fever epidemics in the south pacific: driven by El Niño Southern Oscillation? The Lancet 1996; 349 (9042): 1664-65.
20.- Marco Macroeconómico Multianual 2012-2014.Ministerio de Economía. http://www.mef.gob.pe/contenidos/pol_econ/marco_macro/MMM2012_2014.pdf
REFERENCIAS
[1] Guía de práctica clínica para la atención de casos de dengue en el Perú. Dirección General de Salud de
las Personas. 2011. p. 7.
[2] Dengue clásico y dengue hemorrágico. Módulos técnicos. Serie de documentos monográficos 7.
Instituto Nacional de Salud. 2000. p. 6.
[3] Guía de práctica clínica para la atención de casos de dengue en el Perú. p. 9.
[4] Ídem p. 9.
[5] Nunura. J. Devenir de las definiciones de caso en dengue. Boletín Epidemiológico Lima. 2010.
Volumen 19. No 14. pp. 258-259.
[6] Dengue clásico y dengue hemorrágico. Ob.cit. p. 11.
[7] Dengue clásico y dengue hemorrágico. Ob.cit. p. 9.
[8] Arce J. Sobre la supuesta endemicidad de la fiebre amarilla en la costa del Perú. Anales de la Facultad
de Medicina. Lima.1919.
[9] Casalino C. Hipólito Unanue: El poder político, la ciencia ilustrada y la salud ambiental. Revista
Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública. 2008. 25 (4). pp. 431-438.
[10] Lossio J. Acequias y gallinazos. Salud ambiental en Lima del Siglo XIX. Lima. Instituto de Estudios
Peruanos. 2003.
[11] Maguiña, C. Orestes F. Suárez L. Soto L. Pardo K. Dengue Clásico y Hemorrágico: una enfermedad
reemergente y emergente en el Perú. Revista Médica Herediana. 16 (2). 2005. p. 121.
[12] Cueto, Marcos. La ciudad y las ratas: La peste bubónica en Lima y en la costa peruana. 1903-1930. En:
El regreso de las epidemias. Salud y Sociedad en el Perú del Siglo XX. Lima. IEP.1997. pp. 25-58.
[13] Dengue clásico y dengue hemorrágico. Ob.cit. p. 9.
[14] Cabezas C. Dengue en el Perú: Aportes para su diagnóstico y control. Revista Peruana de Medicina
Experimental y Salud Pública. 22 (3). 2005. pp. 212-228.
[15] Dengue clásico y dengue hemorrágico. Ob.cit. pp. 44-48.
[16] Suárez-Ognio L. y otros. Brote de dengue en el distrito de Comas, Lima, Perú 2005. Libro de
resúmenes. Taller internacional Prevención y control del dengue, un reto para el siglo XXI.2005.
[17] Dengue clásico y dengue hemorrágico. Ob.cit. pp. 10-14.
[18] León-Cueto W. y otros. Presencia y distribución de Aedes aegypti en localidades de cuatro distritos en
Lima-Norte. Libro de Resúmenes. Taller internacional Prevención y control del dengue, un reto para el
siglo XXI.2005.
[19] Situación actual del dengue en el Perú 1990-2010. Dirección General de Epidemiología. Ministerio de
Salud. http://www.cmp.org.pe/noticias/2011/febrero/Situacion_Dengue_Peru_17_enero_2011.pdf
[20] Situación de las enfermedades bajo vigilancia epidemiológica en el Perú al 21 de mayo del 2011.
Boletín Epidemiológico (Lima) 2011; 20 (20): pp. 397-409.
[21] Nunura. J. Aspectos clínicos epidemiológicos del brote de dengue en Iquitos. Boletín Epidemiológico
(Lima). 2011. 20 (02) pp. 21-22.
[22] Análisis de la situación de salud del Perú. Dirección General de Epidemiología. Ministerio de Salud.
2010. p. 85.
[23] Dengue clásico y dengue hemorrágico. Ob.cit. pp. 6-7.
[24] Ídem p. 7
[25] Ídem p. 8
[26] Guía de práctica clínica para la atención de casos de dengue en el Perú. Ob.cit. p. 21.
[27] Ídem pp. 21-22.
[28] Dengue clásico y dengue hemorrágico. Ob.cit. p. 11.
[29] Ídem. p.11.
[30] http://www.senamhi.gob.pe/?p=0814
[31] http://files.sld.cu/vigilancia2010/10/rtv0398.pdf /files/
[32] http://www.senamhi.gob.pe/?p=0814
[33] Seiner L. El fenómeno El Niño en el Perú: Reflexiones desde la historia. Debate Agrario N° 33. Centro
Peruano de Estudios Sociales. 2001. pp. 5-6.
[34] El fenómeno El Niño en el Perú. pp. 235-236. http://www.paho.org/spanish/ped/ElNino-cap11-Peru.pdf
[35] Ídem. p. 237.
[36] Ídem p. 237.
[37] Ídem. p. 253.
[38] Análisis de la situación de salud del Perú. Ob. cit. p. 85.
[39] Huarcaya E. Rossi F. Llanos-Cuentas A. Influencia de factores climáticos sobre enfermedades
Infecciosas. Revista Médica Herediana. 2004; 15. p. 220.
[40] Hales S. Dengue fever epidemics in the south pacific: driven by El Niño Southern Oscillation? The
Lancet 1996; 349 (9042): 1664-65.
[41] http://www.paho.org/spanish/gov/ce/ce142-17-s.pdf.
[42] Diario Gestión. Jueves 2 de junio del 2011. p. 8.
[43] http://www.senamhi.gob.pe/pdf/enfen/not_pren_20110607.pdf
[44] http://www.mef.gob.pe/contenidos/pol_econ/marco_macro/MMM2012_2014.pdf
[45] Ídem. p. 90.
[46] http://diario16.pe/noticia/6561-cuidado-con-el-niano